Bulletin d'inscription à nos activités

Les chèques sont à établir à l'ordre de US Gazélec Île de France, voile et à envoyer avec le bulletin d'inscription ci dessous à :

Gwenael Lallement

185 rue du faubourg Saint-Denis

75010 Paris

US Gazélec IDF INSCRIPTION ACTIVITÉS 2002

N° des activités choisies : NOM PRENOM N° Licence FFV : POSITION par rapport à EDF/GDF: Agent Conjoint agent Enfant agent Extérieur EDF/GDF Date de naissance CAS d'appartenance Asnières 612 Bagneux 618 Cergy 610 Etudes et Recherche 620 Evry 622 G.R.I.F. 605 GRPT RP 615 Melun 601 Nanterre 608 Pantin 621 Paris Centre 640 Paris Est 639 Paris Nord 638 Paris Ouest 641 Paris Sud 637 St Mandé 609 Services Centraux 657 TEME 617 Versailles 616 Villejuif 611 Aucune (Extérieur) Province N° SLV: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Adresse domicile : Adresse Travail : tél;domicile :. tél.travail(PTT): RTN e-mail : . Possèdes tu les qualifications de navigation suivantes ? Permis mer côtier ou ex permis A Permis mer hauturier ou ex permis B Certificat restreint de radiotéléphonie Attestation formation premiers secours (AFPS) Niveau de voile estimé : Débutant Blanc Jaune(A1 équipier de pont) Orange(A2C1 Chef de quart vent léger) Vert(A2C1 Chef de quart brise) Chef de bord (A2C1 validé FFVoile) Chef de bord expérimenté (A3C2 validé FFVoile) Expérience Régate (courses, support, date ) : Postes pratiqués en régate : .................................................................

Livret Plaisance (facultatif et pluriannuel) .......................................................7 EUR . Règlement activités.......................................EUR. Adhésion ...............................................................25 EUR. Licence FFV Annuelle compétition, école, loisir : 43 EUR Annuelle école et loisir : 12 EUR TOTAL........................................................ EUR.  Plus chèque indépendant de caution de 120 EUR (non débité) J'ai pris connaissance de l'existence des assurances complémentaires proposées avec la licence Signature obligatoire :