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BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION |
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Merci de compléter ce formulaire
le plus lisiblement possible avec des informations complètes |
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Nouvelle
adhésion |
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Renouvellement
d’adhésion |
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Pour
l’année 2005 |
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Nom : |
Prénom |
Date de naissance |
Ligue |
club |
Licence FFV |
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J |
M |
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A |
A |
A |
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Adresse : |
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Code
postal : |
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Ville : |
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Téléphone |
+ |
3 |
3 |
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Portable |
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Adresse
Mail : |
@ |
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Je
cours en gréements |
7.4 |
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6.6/6.5 |
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5.9 |
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Les
deux ( 7.4 et 6.6 ) |
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Espèces Chèque
La cotisation fixée en A.G annuelle est de € 15.00 pour la période commençant au
plus tôt le 1er septembre de l’année en cours jusqu’au 31 décembre
de l’année de référence. Cette cotisation est indivisible.
Adhésion effectuée
le …………………………à :………………… . Et payée par :……………………………
Ce
bulletin est à envoyer par la poste avec votre règlement et une enveloppe
affranchie pour le retour du timbre de classe.
A
FWODC/FMCO
Co
J.F Reggio
10, Tse de la Gaye –
Altitude 117
13009 Marseille